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　　“但医保基金监管工作仍面临诸多具体难题。”国家医保局副局长黄华波介绍，此前医保行政部门的监管职责、医保经办机构的审核责任以及定点医药机构的主体责任边界不够清晰；“以骗取医保基金为目的”的主观心态难以直接取证；“拒不配合调查”“诱导他人冒名虚假就医购药”等相关概念缺乏统一评价标准和执法尺度。与此同时，近期曝光的诱导住院、全链条造假骗取生育津贴等案件，对违法行为认定提出了新要求；而按疾病诊断相关分组/病种分值（DRG/DIP）付费改革推进过程中，基金损失认定、计算方式及时点等新情况，也需在法律制度层面予以回应。

　　黄华波表示，制定出台《实施细则》，核心是将《条例》中框架性、原则性的规定，转化为可执行、可追责的具体操作标准。据悉，针对医保支付方式改革中出现的高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点，《实施细则》明确了基金损失认定、损失时点认定及损失计算方法，为一线监管执法提供清晰指引；在处罚层面，坚持宽严相济、杜绝“一刀切”，明确轻微不罚的适用标准和首违慎罚的处理方式，比如，初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可依法不予行政处罚，既强化监管刚性，又体现执法温度。

　　定点医药机构作为医保基金使用的关键环节，其欺诈骗保主观故意的认定，一直是基金监管和执法工作的重点难点。国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉介绍，《实施细则》明确了欺诈骗保主观故意的认定规则，坚持“客观行为推定”原则，依法厘清举证责任。定点医药机构若存在分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品等客观违法事实，且实施虚假宣传医保资质和政策、违规减免费用、提供额外财物或服务等特定组织诱导行为，应当推定其具有骗取医保基金的主观故意。

　　在国家医保局大数据监管平台上，一条异常数据线索曝光了一起新型骗保案件：一家仅有15名员工的企业，短时间内竟有13名“孕妇员工”集中生育并申领生育津贴。经进一步调查发现，该企业无实际经营地址、无营收、无利润、无纳税记录，却通过虚假材料为13名“女职工”申领了超百万元生育津贴。这类通过伪造月工资基数超额申领生育津贴的新型骗保行为在多地均有出现，得益于医保智能监管系统的异常筛查，杭州市医保系统曾成功拦截此类违规申领行为。